Registratieformulier

Gezondheidsverklaring

Ten behoeve van bron- en contactonderzoek dienen we de gegevens van onze bezoekers te registreren. Via onderstaand formulier kunt u uw gezondheidsverklaring online versturen.

Registratie contactgegevens

Datum

Tijd

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Ik had de afgelopen 24 uur geen corona gerelateerde klachten en heb ook geen huisgenoot met deze klachten.

Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.

Door op verzenden te klikken verklaar ik dat ik had de afgelopen 24 uur geen corona gerelateerde klachten had en heb ook geen huisgenoot heb met deze klachten

Ik schrijf me graag in voor de nieuwsbrief

Na 14 dagen worden uw gegevens uit ons bestand verwijderd

Deel deze pagina:

Facebook

Twitter